工伤保险与商业保险是否“双赔”？

——从一则案例分析

实际生活中，很多用人单位在为职工缴纳工伤保险后，通过购买安全生产责任险、雇主责任险及团体意外险等商业保险的形式给予职工福利待遇与承诺，同时转嫁责任风险。那么，用人单位员工发生伤亡事故后，工伤保险与商业保险责任竞合，工伤认定赔付后能否再获赔商业保险，保险公司如何认定赔偿责任与金额？需要从司法实践和法律规定，并从用人单位购买的保险险种等具体情况来分析。

【案情简介】

2021年12月11日，江苏某企业管理有限公司（以下简称企业管理有限公司）员工李某（已死亡）在船体装配场地内切割横立摆放在地面的船体尾板，因船体尾板在切割时未做加固处理，不慎发生侧倒，李某来不及撤离，被侧倒的船体尾板砸伤，致其腰腹部、盆骨及会阴部受伤，后被送往医院治疗，因抢救无效于2021年12月22日宣告死亡，死亡原因为脓毒性休克、脑水肿、多处骨折。该企业管理有限公司在保险公司投保了安全生产责任保险，对于从业人员责任人身伤亡责任限额为100万元，保险期限自2021年10月27日零时起到2022年10月26日二十四止，李某死亡发生在保险期限内。该企业管理有限公司已经向死者家属签订了赔偿协议130万元并已赔付100万元，遂向保险公司索赔。但保险公司认为，商业保险承担补充赔偿责任，仅应当承担工伤保险基金赔偿数目与该企业管理有限公司实际赔偿数目的差额部分。因此，该企业管理有限公司向法院提出诉讼请求：判令被告保险公司赔付100万元及诉讼费13800元。

【争议焦点】

工伤保险与商业保险责任竞合，如何认定保险公司赔偿责任和金额？

【判决结果】

一审法院认定：原告企业管理有限公司为死者李某在保险公司投保安全生产责任险并缴纳了相应的保费，在保险期间内及承保区域内发生的保险事故，被告保险公司应当承担赔偿责任，对于保险公司认为的应对工伤赔偿范围外的差额进行赔偿，法院认为保险公司未能提供证据证明，对该辩解不予采信，判决保险公司赔偿原告企业管理有限公司100万元及诉讼费13800元。一审判决后保险公司不服，提起上诉。上诉理由：1、一审法院认定事实错误，被上诉人企业管理有限公司主张的一次性工亡补助金、丧葬费不符合涉案安全生产责任保险条款约定的保险责任范围，应当由工伤保险基金赔付，不属于保险公司作为被保险人应当承担的责任范围。2、一审法院判决导致了被上诉人企业管理有限公司从职工工亡事故中获得不正当的利益，违反了保险法的损失补偿原则，也容易诱发道德风险。3、依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，因生产安全事故收到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿权利的，有权向本单位提出赔偿要求。按照该法律规定，受害职工可以同时请求工伤保险赔偿和侵权损害赔偿，但不得超过其所受损失的总额。4、安全生产责任保险属于责任险，不是人身险，责任保险的赔偿只需按照法律来审核被保险人应当承担的赔偿责任，而不是被保险人自愿赔偿的金额。本案根据保险法及省高院审理保险合同案件会议纪要，应该按照保险责任约定来审核被保险人赔偿的合法性和合理性。

二审法院经审理后认定：根据被上诉人企业管理有限公司与死者李某继承人签订的协议书及被上诉人自述，死者已被认定为工伤死亡，但相关的工伤保险赔偿手续因死者继承者原因未能办理，尚未理赔。被上诉人按照协议约定已向死者继承人支付了赔偿款100万元，尚有30万元待工伤保险手续申报完成后支付。工伤保险是法定的社会保障制度，在工伤认定及工亡赔偿金未确定之前，企业管理有限公司支付给死者家属的赔偿金，保障和维护了劳动者权益。被上诉人为死者缴纳了工伤保险，发生工亡后依法可以申请工伤赔偿待遇，工伤保险基金的赔偿可以相应减轻企业管理有限公司的赔偿责任。安全生产责任险约定的保险责任范围是依法由被保险人企业管理有限公司承担的经济赔偿责任，而在工伤保险赔偿项目金额尚未确定的情况下，被保险人的赔偿责任也未确定。根据损失补偿原则，若工伤保险赔偿不能完全弥补被上诉人的赔偿责任，企业管理有限公司才可以依据新的事实向保险公司主张权利。因此，一审法院判决结论不当，依法撤销，驳回被上诉人的全部诉讼请求，保险公司成功减损100万元。

【案件评析】

《工伤保险条例》第二条：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。”然而，工伤保险作为强制购买的险种，其保障额度与范围并不能完全覆盖用人单位的责任风险。商业保险中的雇主责任险、安全生产责任险作为有效补充，对分散企业经营责任风险、保护当事人人身权益、促进社会稳定具有重要的作用。因此，当发生保险事故时，多个保险人给付保险金的对象为同一人或同一单位时，就产生了保险责任竞合问题。案例中，企业管理有限公司同时投保了工伤保险与安全生产责任保险，理赔时产生工伤保险与责任险责任竞合，我们不难看出：

1、工伤保险与“安责险”不叠加赔付更符合保险补偿原则。上述案例显示安全生产责任险是以被保险人对第三者依法应负的损害赔偿责任为保险标的。财产保险保险人对实际损失进行财产补偿，以达到保障的目的，责任险作为一种商业险，理应是补偿性质，不能使赔偿数额超过企业实际损失与责任范围，使被保险人获取额外收益。

2、企业为合理转嫁责任风险，建议综合考虑意外险等其他商业保险。工伤保险主要是用人单位为员工购买的一种法定强制保险，企业购买工伤保险不得通过任何形式免除或转嫁，包括购买商业保险。但工伤保险相较于商业保险而言，保障赔偿标准较低、保障范围有限，不足以满足用人单位风险防范的全部需求。安责险、雇主责任险等商业保险因其保障额度的自由性与可选择性，可以更好地转嫁企业风险。但安责险主要目的是填补企业因履行经济赔偿责任而产生的损失，在企业同时投保工伤保险与安责险的情形下，从司法实践来看，法院更倾向于支持安责险是工伤保险的补充进行裁审。相比于安责险司法裁审时拒绝叠加赔付的倾向，多地法院从保护生命价值的角度，也更倾向于根据意外伤害险与工伤保险“叠加式”赔付的原则进行裁判。因此，如果从给予员工更多的商业保险保障和更好地合理转嫁企业经营与责任风险的角度，企业可以选择投保综合商业保险模式，如工伤保险+团体意外伤害险、工伤保险+安责险+团体意外伤害险、工伤保险+雇主责任险+团体意外伤害险等组合，并在保险合同约定中明确与工伤保险的责任关系，保险公司从业人员也应与时俱进学习业务知识和保险法律知识，遵循保险本质，维护各方权益。

3、保险人应重视履行提示和明确说明义务。保险公司销售人员在展业时，为避免影响客户体验，大多不愿就保险免责条款对客户做太多讲述，但也为后续保险理赔和纠纷埋下隐患。切实履行提示和说明义务是保险公司降低法律风险、减少法律纠纷的根本。上述案例在诉讼过程中，各方对死者赔偿标准和保险公司免责条款等是否已履行告知义务存在争议，保险公司向法院提供了投保单和展业过程中的微信记录等证据材料，法院认定保险公司已履行免责条款说明义务。由此可见，承保环节实务操作、完善承保手续，重视保险合同签订工作对保险双方当事人都同样重要。（人保财险连云港市分公司）