中国作为一个传统的癌症大国，所面临的癌症负担“压力山大”。从2000年开始，我国每年的癌症新增人数及死亡人数居全球第一。值得欣慰的是，虽然从2015年开始，我国的癌症发病人数还在不断升高，但死亡人数开始出现了下降趋势。这让我们看到了这些年来防癌、控癌所取得的实际意义！在第30个全国肿瘤防治宣传周到来之际，《健康早八点》节目特别邀请了连云港市第一人民医院肿瘤科主任医师吉亚君，来为大家科普肺癌的预防和筛查以及肺癌的精准治疗和MDT诊疗模式。
决定癌症死亡率的最主要因素是癌症的分期，越早期的肿瘤，死亡率就越低。越来越多的癌症被早期发现，得到妥善根治性治疗后成为癌症康复者，带来了新增癌症死亡人数的下降。中国肺癌的发病人数和死亡人数均居于首位，也更凸显肺癌的防治与筛查的重要性！说起肺癌的诱因，涉及到的因素多种多样，比如吸烟、二手烟或环境油烟吸入史、大气污染或职业致癌物暴露史、个人肿瘤病史、一二级亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史（慢阻肺、肺结核、肺纤维化等），这些因素都是其易感因素。但烟草，绝对是肺癌最大的致癌因素。中国男性和女性肺癌死亡的24%和4.8%可归因于吸烟。值得一提的是，美国通过大面积禁烟，从2018年起，就让美国的癌症患者出现了史无前例的首次下降，并持续至今。这一点经验值得我们学习。
因此，对于现在的我们而言，除了提倡戒烟以外，更有意义的措施是积极“勤筛查、早治疗”，推荐40岁以上的群体，特别是有吸烟史的群体每半年至一年进行一次肺部的低剂量螺旋CT体检，可以很大程度上降低晚期肺癌的风险。对于高危人群肺癌筛查推荐采用胸部低剂量螺旋CT（LDCT），不宜采用胸部X线（胸片）。与胸片相比，LDCT的射线剂量更低，影像清晰度更高，对病变部位的敏感度更高。建议肺癌筛查的时间间隔为1年，不推荐时间间隔>2年的筛查模式。其中高危人群的参与度与依从性是保证筛查顺利实施的重要因素，这也是我们做科普和宣教的目的。
在过去二十年里，肺癌的治疗已经从传统的手术，化疗，放疗走向了靶向，抗血管生成治疗及免疫治疗的精准之路，随着医疗水平的进步，肺癌治疗手段日新月异，“带瘤生存”已是许多肺癌患者的生活常态，经过合理的治疗加上规范化管理，将肿瘤控制在稳定状态，生存期达到5年、10年以上已不是什么难事。很多肺癌患者过上了像高血压、糖尿病患者一样按时吃药，定期复诊的慢病管理的生活状态。只要管理的好，他们可以像正常人一样工作和生活。不得不说，抗肿瘤药物的发展给肺癌患者争取到了巨大的生存空间，目前驱动基因突变阳性的患者，靶向治疗领域的努力目标也转变为延缓这部分患者的耐药问题；而对于驱动基因突变阴性的患者，几乎所有的患者均可以在一线接受免疫治疗。
肺癌的精准治疗首先是要精准诊断，肺癌患者病理类型有：小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又大体分为腺癌、鳞癌和其他病理类型（比如腺鳞癌、大细胞癌、神经内分泌肿瘤和肉瘤样癌等），小细胞肺癌和非小细胞肺癌治疗用药大不相同；其次要有精确的分期，肺癌主要分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，I-IV期治疗方式是不同的，通俗的讲，这个分期决定了肺癌的严重程度，也决定了后续的治疗手段。基因检测主要是针对非小细胞肺癌患者。但是非小细胞肺癌患者是否需要做基因检测，除了病理类型，还要考虑肺癌的分期及获取病理组织的方式。
1. EGFR突变（外显子19缺失和L858R突变；S768I、L861Q 和/或 G719X突变；和外显子20插入突变）；2. KRAS G12C突变；3. ALK融合；4. ROS1融合；5. BRAF V600E突变；6. NTRK1/2/3融合；7. MET外显子14跳跃突变；8. RET融合；9. HER2（ERBB2）突变；10. PD-L1（≥50%；≥1%；＜1%）。以上这10个靶点由于都有已上市的靶向药物及免疫治疗药物，因此被NCCN指南和CSCO指南推荐为必检基因。当然，这些必检基因并不是固定不变的，近几年，已有不少药物相继获批上市，也有不少还处于临床研究阶段的药物被证实具有较好的疗效和安全性，相信未来还会有越来越多的必检基因出现。对于出现了靶向治疗耐药的肺癌患者，除了必检基因，此时就要考虑检测其他更多基因，以寻找更多的治疗手段，不放过任何一个可以治疗的希望。临床上，基因检测的样本类型主要有组织、胸水、血液、脑脊液等，其中，组织是指南最为推荐的一种类型。但并非所有肺癌患者都能获取到肿瘤组织，少数晚期肺癌患者由于不能或难以获取到肿瘤组织，可以选择胸水或血液样本；部分存在脑膜转移的肺癌患者，可以通过腰穿获取脑脊液进行基因检测。因此，在样本类型的选择上，应该优选组织样本，其次体液样本。
目前常见的基因检测方法包括免疫组织化学（IHC）、荧光定量PCR、荧光原位杂交（FISH）、二代测序技术（NGS，next generation sequencing）等。这些检测方法均具有优缺点，也受所检的基因变异类型和数量、标本类型、标本数量和质量、实验室条件等影响，因此，有时候需要多种方法联合检测，以互补和验证结果相比其他检测技术，NGS可以一次检测多个基因，甚至检测所有已知与肿瘤相关基因，因此可以做到检测所有靶点基因的突变、重排和扩增，能尽可能地避免样本的浪费；对于靶向药物耐药的患者，NGS还能帮助患者全面查找耐药突变，为耐药患者寻找更多的治疗机会；另外，对于不能获取组织样本而只能选择体液样本的肺癌患者，NGS由于具有更高的敏感性，能对肿瘤信息含量较低的体液样本进行更为精准的检测。为了使基因检测的效益最大化，肺癌患者可以根据治疗所处的阶段、能提供的样本类型和经济条件等综合考虑，来选择最合适自身情况的基因检测手段和基因检测项目。那么针对基因检测的结果，我们的治疗原则是“有靶打靶，无靶免疫”， 所谓精准，在于根据患者的临床分期，病理特征，分子分型、免疫表型，疾病的变化，耐药后的特性，个性化地制定最优的治疗方案，以期让患者获得最大的生存获益。
来源：连云港广电传媒集团广播传媒中心
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